张蕾：医务社工，您上医院有困难请找我

主题为“和而不同，思想无界”的 CC讲坛第45期演讲于2021年11月27日在北京以线上直播方式举行。来自北京清华长庚医院社工部张蕾主任出席并以《医务社工：您上医院有困难请找我》为题发表演讲。

以下为演讲全文：

大家好，我叫张蕾，2012年硕士毕业于清华大学，第一份工作，也是到目前为止唯一一份工作，是清华大学附属北京清华长庚医院的一名医务社工。

2015年，我参与的印象比较深刻的一例临床个案是我们医院某外科的一位经济困难的患者。这名患者病情比较重，危及生命，手术很复杂，上了两次手术台，在我们医院一共住了六个月，产生医疗费用30万左右。患者40岁，以务农为生，上有父母需要供养，父母身体也都不好，长年吃药，下有一子正在读初中。患者因为生病一直在外地求医，妻子陪伴照顾也无法工作，家里基本没有收入。患者在我院住院期间，情绪很暴躁，对治疗方案总是不满意，医患沟通不顺畅。患者因为自身经济状况不好，欠款很多，不配合治疗又不想放弃治疗。

因为清华长庚医院在建院之初，就设立了专门的社会服务部门，践行院长董家鸿院士提出的精准、精益、精诚的“三精”医疗服务理念，医务社工加入到医疗团队共同照护病患，所以医生找到我，希望医务社工给予患者一定支持。

我第一次去病房探视的时候，首先进行了自我介绍，我说看看有没有什么是我可以协助的。患者和他妻子开始比较冷淡，就说好的，有需要会找我。我非常理解，对于一个陌生的角色，贸然走进患者，患者和他的家人是排斥和不信任的。我也没有勉强，简单问了问目前的身体状况，妻子在医院陪伴是否还习惯，就离开了。接下来两天我探视比较频繁，患者妻子渐渐有一些小问题请我协助，比如医院都有哪几个门，外出总是会迷路；周围有没有便宜一些的超市等等。我都耐心解答，我们之间的话题就打开了。随后一次我再探视的时候，正赶上患者和妻子在发脾气，患者需要二次手术，但没钱了，就指责医生第一次手术做的不好才导致需要二次手术的，还赌气说不治了，不活了。妻子一直哭，觉得身心俱疲，欠了一堆债，治病还看不到希望，不知道该怎么办。

我默默地拍着妻子的背，循序渐进地问着家里的情况，之前就诊的经历，当前遇到的困难。我和他们说，他们不是我遇过的情况最遭的家庭，我可以和他们一起想办法，度过眼前的危机。我给患者和他妻子分析，他们目前最焦虑的是两个问题，一个是疾病的治疗方案和未来的可能性，一个是经济问题。他们表示认同。我问患者针对疾病治疗方案，有和医疗团队好好沟通吗？患者很懊恼，表示来住院时期待很高，觉得手术完最多两个星期也就出院了，没想到手术这么复杂，住了这么久，所以和医疗团队沟通时也不是心平气和，医生告知的听不太懂，到现在自己也没搞清楚状况。我又问患者有医保吗？患者说没有，详细询问之下没加入医保的原因是不知该如何加入。

接下来我协调主责医护团队、医务社工和患者以及他妻子坐下来一起详细说明了患者目前的状况、手术治疗方案、预后情况，以及他最疑惑的二次手术问题。医生详细解释了基于他的身体情况，手术就是要分两步进行，解开了患者一直以来的心结。紧接着我与患者老家所在地医保对接，经过多番沟通，最终促成患者加入新农合，为其报销医疗费用的20%，同时患者情况也符合大病救助的二次报销，可报销剩余医疗费用的25%—30%，这样患者一半的医疗费用都由医保支付了。紧接着，我又与当地村委会取得联系，将患者的情况如实告知，协助患者一家通过了最低生活保障申请。

后面的情况就比较顺畅了，患者和他妻子遇到困难会主动找我商量，患者的脾气渐渐没那么暴躁了，和妻子两个人的情绪也没那么低落了，与医疗团队之间的沟通也积极了，也开始配合治疗了。患者开始期待什么时候可以出院，甚至主动提出余下的欠款能不能分期付款，对未来的生活好像又有了动力。

这个个案当中的很多细节，也许每一个曾经生过病的人或多或少都有过一些体验。在医学社会学中，将住院和坐牢做对比，有一些相似之处：住院期间要穿统一的“病号服”；每天的时间都是被动安排的；生病会有负罪感，觉得拖累家人，影响家里的经济状况；生病的人通常会觉得自己没有用了，有病耻感，“病人”这个称呼也带着负向色彩，存在污名化等等。

生病的人到医院看病，看的是医生，医生是受过多年专业训练的专业人士，现行医疗资源短缺，能看上医生或者是大医院的知名医生是很不容易的事情，医生是高度权威化的，所以病人基本处于服从、执行的地位。医生的主要目标是在循证医学的基础上解决疾病的问题，是以疾病为导向的；患方因为对疾病的未知而产生恐惧和焦虑，以及由疾病带来各种家庭和社会问题。其实，没有人去医院不为治病而专门去找麻烦的，医生和患者之间存在巨大的医学知识鸿沟，以及预期不匹配，很容易滋生各种各样的问题。

我照护的另外一名外科患者，70岁，手术后出现谵妄症状，情绪不稳定，多次自拔尿管。经过治疗之后，症状明显好转，已符合出院标准，但主要照护者也是患者的妻子，表现很焦虑，在和医生交流过程中，多次回避可以出院的话题。大家都知道，手术科室床位其实是非常紧张的，有很多等待患者急需手术，但因为没有床位住不进院可能耽误手术时机，所以医生找到医务社工，希望协助解决患者的问题。

这其实是国内外医务社工在临床经常遇见的出院准备困难的问题。我们首先要开展接案评估，与医疗团队、患者及其家属全面沟通。我了解到患者的一双儿女都在外地工作，患者和老伴相依为命，此次患者出院需要带上留置尿管，居家照护还需掌握一定的照护技巧，这导致老两口很焦虑，因为他们担心自己学不会，又不想麻烦子女，这种不安全感和现实照护困难是导致患者不愿出院的主要原因。

作为医务社工，我们的核心理念是助人自助，我们不能取代患者的家庭社会支持系统，我们需要做的是为患者增权赋能。我鼓励老两口多和子女联系，我以自己举例，我作为子女，工作再忙，来自父母的信息都是被我置顶的，只是有时忙起来会忽略了主动关心，我会希望我父母主动告知现状。对于患者来说，来自子女的关爱是患者康复过程的重要力量支撑。后来我得知，患者儿女其实非常孝顺，之前确实不知道父亲住院手术了，得知父亲住院让他们非常惭愧，由于工作繁忙忽略了父母年事已高，在此之后儿子和女儿每天轮流和患者视频，这种情感支持给了老人很大动力。我也请主责护士详细为患者和他妻子教授照护技巧，同时承诺返回家中如果存在照护困难或出现其他突发状况，可以随时与我联系，必要时也可以重新住院，给他们吃了一颗定心丸。当上述这每一项逐步落实的时候，老人和她老伴也迫不及待想回家了。

医务社工在介入临床个案的过程中，首先要与医疗团队配合，清楚了解患者的疾病状态、目前的治疗方案以及各种可能性，为和患者的深入交流做好准备，也可以促进医患双方的互相理解；同时，医务社工也要与患者及其家庭合作，秉持尊重、平等、接纳的原则与患者及其主要照护者建立专业关系，运用倾听、同理等沟通技巧，协助患者解决问题，完成照护目标。医务社工不是志愿者、不是志工、义工、护工，医务社工像医生一样，是由受过专业教育和训练的专业人士，秉持专业的价值观，运用专业的方法，所开展的职业活动。医务社工加入多学科团队协助开展整合式照护。要做的不光是“治病”，更重要的是“治人”，让生病的人也充分感受到生命的尊严和权利。

前段时间我们照护一位特殊的患者，是一位临终的患者，来到我们医院的时候患者已经无法自主表达、预期生存期已经按天计算了。翻看患者的病历，我看到患者的疼痛评分一度从8分降低到2分，通常情况下，疼痛有缓解，患者是有求生欲望的，但是我发现这位患者没做过一次放化疗等积极的处置，原本可以活得更久一些的，为什么会放弃呢？

患者生命的最后几天在我们医院度过，我了解到他与父母、妻子、儿子的关系都比较紧张，这会是他放弃积极治疗的原因么，患病这么多年他是怎么想的，人生会有哪些遗憾呢，走的安详么，但这些都无从得知了。我觉得安宁疗护的病人特别需要社会工作的加入，因为当疾病无法治愈的时候，他们更需要社会心理及灵性方面的支持，陪伴他们有品质的度过生命最后一程。

我们医院的社工团队是从2019年开始加入疼痛科路桂军主任领衔的安宁疗护团队的，我照顾的第一位安宁疗护的患者是一位68岁的老先生，以“胰腺恶性肿瘤”入住我院安宁疗护病房。住进来的时候，老先生不知道入住的是安宁病房，认为此次入院是以化疗为目的，症状缓解后还可以出院，对疾病治疗还抱有较大的期待。他的主要照顾者是他妻子，主要决策者是他大女儿。住院初期，他的家人一直回避谈论生命末期、死亡等话题，均显示出一定程度的心理紧张。

我介入后，与老先生聊起入院之前最近一年的生活，又延展到过往的生活、工作的经历，家庭关系、夫妻关系、亲子关系，老先生表示大女儿和女婿很孝顺，小女儿还在上高中，主要由大女儿照顾，自己是妻子的主心骨，如果有一天自己离开了，最担心的是妻子的生活。渐渐地，老先生自己谈到了对生死的看法。他觉得自己一生很平凡，但是很知足，很少麻烦身边人，也没给党和政府添麻烦，他觉得自己就这样走了也没什么遗憾，就是放心不下妻子，想做好财产分配。我通过评估判断可以适当告知老先生病情，以方便他提前规划最后这段日子。我与患者家属沟通，引导他们正视老先生目前所处的阶段，家属可与医务社工合作协助老先生完成“道歉、道谢、道爱、道别”的四道人生。

我们策划了“爱的表白”活动，提供鲜花给老先生向他妻子表达感谢，感谢她一直以来无微不至的照顾，老先生说他一辈子都没对妻子说过这样的话，没想到临终了还有机会做这样的事。我们还协助老先生完成了遗嘱的订立，老先生说签完遗嘱他终于可以安稳的睡一觉了。

很多人都会像老先生的家人一样，认为不要告诉病人所剩时间不多，以防病人精神压力大而加速疾病进程，实际上，我们在安宁疗护病房看到的是，随着疾病的进展，很多病人是想知道预期生存期的，病人不想活在小心翼翼的猜忌中，提前了解疾病进程，能更好的安排最后的时光。

在安宁疗护照护过程中，任何一个临床医生或护理人员都不太可能满足每个病人及其家人在生命末期的所有个性化需求，需要多学科合作开展整合式照护。现代医学模式基于全人照护理念，医务社工在团队中扮演教育者、评估者、调节者、链接者、合作者、倡导者等不同角色，与医生、护理、临床药师等不同专业背景的团队成员共同工作，彼此尊重信任，开放交流分享，协商达成共识，共同促进安宁疗护团队效能的发挥。

做了这么多年的医务社会工作，身处医院的环境，让我更理解医疗从业者的不容易，因为照护了那么多的所谓有问题的患者，也让我了解到患者的那些问题背后都有深层次的原因。每个人都是独特的个体，我们在开展服务时，始终要秉承不批判原则，面对不同的患者提供个体化的照护。这两年我们团队陪伴近八十人走过生命最后一程，看了这么多患者和家庭在人生最后阶段的状态，有遗憾的、也有圆满的，无论这个人一生是怎么度过的，功成名就也好，平凡无奇也好，到最后最需要的就是情感上的陪伴。

所以我现在经常和我家人表达爱，每次我出门或者我三岁的女儿出门，我们都会对彼此说“爱你呦”；我每天都会给外地的父母打电话，不管工作多忙，我都会听听他们唠家常，和他们说一下我的小家，我女儿、我先生的一些趣事。爱要表达，及时表达，这份工作让我变得更柔软，更懂得爱。

从2012年入职北京清华长庚医院，从2015年开始服务第一个临床个案，我见证了医务社会工作领域近十年的发展。随着国家经济社会的不断发展，社会治理的不断创新，社会工作这个专业越来越受到重视。但是，与需求相比还远远不够，2019年的一组数据，对北京市91家三级医院进行普查，只有19家医院认为本院开展了医务社会工作，专职医务社工一共52人。医务社会工作领域亟需更多专业人才的加入，共同推动公立医院高质量发展，践行改善医疗行动服务计划。

十四五期间，人们越来越追求美好的生活，美好生活当中一定有美好的医疗和健康，我们要改变原来单纯的生物医学模式，以多学科协作的方式关注到患者的社会心理部分，希望我们医疗关注的不止是病，更是这个人。假如您在医院遇到困难，您请记得找医务社工。

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责任编辑：梁斌 SF055